Formularz Scale Up Green

Prosimy o wypełnienie wszystkich pól w formularzu

1. Zgodność z KIS 7 GOZ i modelem ReSOLVE (limit 1000 znaków)
- Uzasadnij w jaki sposób technologia/rozwiązanie przyczyni się do realizacji modelu ReSolve, w kierunku modelu cyrkularnego, opartego na ponownym wykorzystaniu surowców i materiałów poprzez ich odzysk, naprawę, regenerację lub recykling, zgodnie z założeniami modelu ReSOLVE.
- Wskaż zgodność z co najmniej jednym z elementów modelu ReSOLVE:
• Loop – ponowne wykorzystanie zasobów i zamykanie obiegu materiałów,
• Optimize / Share – wydłużanie cyklu życia produktów i bardziej efektywne ich użytkowanie,
• Regenerate – zastosowanie surowców wtórnych lub odnawialnych,
• Exchange – zastępowanie procesów liniowych rozwiązaniami cyrkularnymi.

Jeśli Twoje rozwiązanie ma wpływ na więcej niż jeden element modelu ReSOLVE opisz je wszystkie w tym punkcie.
Jeśli nie wskażesz zgodności z KIS 7 i modelem ReSOLVE Twój wniosek nie będzie dalej oceniany (kryterium formalne - dostępu).

2. Dane zgłaszającego/zgłaszającej:

Imię i nazwisko:


Numer telefonu:


Adres e-mail:


Nazwa i adres podmiotu zgłaszającego (start-upu):


Data utworzenia start-upu lub planowana data zawiązania spółki kapitałowej:


Tytuł projektu/nazwa rozwiązania zgłaszanego do programu:


3. Opis zgłaszanego rozwiązania (limit 4000 znaków)
- Opisz, na czym polega Wasz produkt/usługa i jaka to technologia.
- Opisz, jaki problem rozwiązuje technologia lub na jaką potrzebę odpowiada.

4. Innowacyjność rozwiązania - na czym polega? (limit 2000 znaków)
- Wyjaśnij, na czym polega innowacyjność rozwiązania w obszarze GOZ i ReSOLVE – czy jest to zupełnie nowa jakość rozwiązania problemu, czy modyfikacja już istniejącego rozwiązania, czy są wykorzystywane nowe materiały, procesy, modele cyrkularne?
- Opisz czy a jeśli tak - w jaki sposób chroniona jest własność intelektualna (patent lub planowany patent, badanie stanu techniki, wzór przemysłowy itd.).

5. Aktualny TRL (limit 1000 znaków). Na jakim etapie rozwoju jest projekt?
Opisz aktualny stopień zaangażowania prac nad produktem/usługą poprzez określenie poziomu gotowości technologicznej TRL (Technology Readiness Level)
* Opis poziomów TRL znajdziesz tu: http://bit.ly/TRL_pl

6. Klienci (limit 3000 znaków)
- Wskaż, kto jest klientem na polskim rynku oraz na jakiego rodzaju problemy klientów Wasze rozwiązanie odpowiada.

7. Skala rynku (limit 3000 znaków)
- Opisz, jak duża jest grupa potencjalnych klientów na polskim rynku, do ilu klientów chcecie dotrzeć w pierwszej kolejności, jacy klienci jako pierwsi kupią Wasz produkt/usługę.
- Opisz jakie widzisz trendy / znasz regulacje związane z GOZ mogące mieć wpływ na potencjał rynkowy.
- Opisz jaki w Twojej ocenie jest potencjał wdrożenia i komercjalizacji danego rozwiązania cyrkularnego.
- Czy Twój Startup działa w branży o wysokim potencjale wdrażania modeli GOZ, w szczególności:
• przetwórstwo i recykling materiałów,
• energetyka odnawialna i efektywność energetyczna,
• gospodarka wodno-ściekowa,
• biogospodarka, opakowania i żywność,
• przemysł 4.0 wspierający cyrkularne modele produkcji i logistyki.

8. Konkurencja i przewaga konkurencyjna (limit 2000 znaków)
Opisz, jakie są dostępne na polskim rynku konkurencyjne rozwiązania i na czym polega przewaga konkurencyjna proponowanego przez Was rozwiązania.

9. Opłacalność i model biznesowy (limit 2000 znaków)
- Oszacuj koszt docelowego produktu/usługi i określ główne kategorie kosztów.
- Opisz model przychodowy – w jaki sposób start-up zamierza uzyskiwać przychód i jakiej wielkości.
- Oszacuj czas niezbędny do osiągnięcia zysku.

10. Zespół start-upu (limit 2000 znaków)
Przedstaw sylwetki wszystkich osób pracujących nad rozwiązaniem (ich role, specjalizacje, wykształcenie, znajomość języków obcych – jeśli istotna w opracowaniu rozwiązania, a także zdobytą wiedzę i doświadczenia, w tym doświadczenie w pracy z dużymi firmami oraz w projektach w obszarze GOZ).

11. Obszary KIS (limit 2000 znaków)
- Opisz wpływ rozwiązania na kluczowe obszary GOZ - Aktualny spis KIS wraz z opisem KIS 7 znajdziesz tu: Kliknij

- Opisz w jaki sposób Twoje rozwiązanie może pomóc Odbiorcy Technologii (OT) przejść z modelu liniowego („weź – wyprodukuj – wyrzuć”) na model gospodarki o obiegu zamkniętym. Opisz w jaki sposób produkt/usługa może wpłynąć na redukcję odpadów, lub umożliwić ponowne wykorzystanie materiałów (odzysk, naprawę, regenerację lub recykling)?

Uzupełnij opis mierzalnymi wskaźnikami środowiskowymi. Nie muszą to być dane idealnie precyzyjne – szacunki i założenia są akceptowalne, jeśli są logicznie uzasadnione. Przykładowo możesz wskazać:

procentową redukcję zużycia surowców w porównaniu do obecnego standardu rynkowego,
szacowany poziom odzysku lub recyklingu (w % lub tonach),
liczbę możliwych cykli użycia produktu lub materiału,
wpływ na ograniczenie ilości odpadów lub poprawę efektywności procesów produkcyjnych.

12. Partner dla rozwiązania (limit 1000 znaków)
Każdy z partnerów (odbiorców technologii) działający w programie INDUSTRYLAB GREEN może zapoznać się z Twoim zgłoszeniem. Zaznacz jednak, dla którego kluczowego partnera proponujesz swoje rozwiązanie lub z którym chcesz współpracować w trakcie akceleracji (można wskazać nie więcej niż dwóch preferowanych partnerów). Jeżeli znasz inny podmiot, niż ten, który jest naszym partnerem, ale też może być zainteresowany Twoim pomysłem, podaj jego pełną nazwę (pamiętaj, że odbiorcą technologii mogą być tylko duże firmy z siedzibą/oddziałem w Polsce).

13. Wizja współpracy z partnerem (limit 2000 znaków)
Opisz, jakie korzyści partner może osiągnąć dzięki współpracy z Tobą, przedstaw wizję współpracy z partnerem oraz na jakie warunki i zasady współpracy z partnerem jesteś otwarty(a).

14. Opisz główne wyzwania w rozwoju produktu/usługi w trakcie akceleracji (limit 2000 znaków)


15. Opisz najważniejsze etapy w harmonogramie prac w trakcie akceleracji (limit 2000 znaków)


16. Opisz spodziewany efekt programu akceleracji (limit 2000 znaków)


17. Opisz, w jaki sposób rozwiązanie będzie dostępne dla osób z niepełnosprawnościami (limit 1000 znaków)


Oświadczenia
[acceptance* acceptance-280] Zapoznałam(-em) się z zapisami Regulaminu projektu i akceptuję jego treść i postanowienia (wymagane). [/acceptance]

[acceptance* acceptance-281] Zapoznałam(-em) się z treścią klauzuli informacyjnej (załączniki nr 1 oraz 2 do formularza zgłoszeniowego) dotyczącej przetwarzania danych osobowych w ramach projektu (wymagane). [/acceptance]

[acceptance* acceptance-282] Oświadczam, że posiadam pełne prawo do zgłoszonego rozwiązania i zgłaszane rozwiązanie jest wolne od wszelkich obciążeń prawnych, zabezpieczenia lub jakiegokolwiek roszczenia podmiotu trzeciego (wymagane). [/acceptance]

[acceptance* acceptance-283] Zaświadczam o prawdziwości danych zawartych w formularzu zgłoszeniowym (wymagane). [/acceptance]

[acceptance* acceptance-284] Oświadczam, że nie jestem powiązana(y) osobowo lub kapitałowo z DGA S.A. oraz partnerem (odbiorcą technologii) biorącym udział w projekcie, z którym chcę nawiązać współpracę w ramach indywidualnego programu akceleracyjnego, w szczególności poprzez: • uczestnictwo w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, • posiadanie co najmniej 10% udziałów lub akcji, • pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, • pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli (wymagane). [/acceptance]

[acceptance* acceptance-285] Oświadczam (jako osoba/osoby upoważniona/upoważnione do reprezentowania podmiotu), iż podmiot, który reprezentuję nie podlega wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 207 ust. 4 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240 z późniejszymi zmianami) (wymagane). [/acceptance]

[acceptance* acceptance-286] Oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/y, iż "INDUSTRYLAB GREEN” jest projektem współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach programu Fundusze Europejskie dla Nowoczesnej Gospodarki 2021-2027 (wymagane). [/acceptance]

Wyrażam zgodę na otrzymywanie droga elektroniczną (adres poczty elektronicznej) informacji na temat innych przedsięwzięć dedykowanych przedsiębiorstwom, które realizowane są lub będą przez DGA S.A. (opcjonalnie).